Nakłucie lędźwiowe


Nakłucie lędźwiowe, określane także jako punkcja lędźwiowa to inwazyjny zabieg polegający na wprowadzeniu specjalnej igły punkcyjnej w przestrzeń podpajęczynówkową kręgosłupa zlokalizowaną w odcinku lędźwiowym. Zabieg ten może mieć charakter:

  • diagnostyczny – pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego do badań,
  • leczniczy – podanie leków lub też zewnątrzoponowe nastrzyknięcie własnej krwi, np. podczas chemioterapii nowotworów,
  • wykonanie znieczulenia – znieczulenie podpajęczynówkowe (np. w przypadku cesarskiego cięcia).

Między IV a V kręgiem lędźwiowym, poniżej dolnego końca rdzenia kręgowego, jama podpajęczynówkowa zawiera tylko nić końcową oraz korzenie nerwów rdzeniowych, które tworzą tak zwany ogon koński. Właśnie na tym odcinku najczęściej pobiera się płyn mózgowo-rdzeniowy do badania. Jest to miejsce, w którym nie trzeba się bać uszkodzenia rdzenia kręgowego. Igła wprowadzana jest do kanału, poniżej II kręgu lędźwiowego (najczęściej pomiędzy III i IV kręgiem). Podczas wprowadzania igły przebija ona więzadło żółte kręgosłupa, a także oponę twardą i pajęczynówkę rdzenia kręgowego. W trakcie zabiegu korzenie nerwów rdzeniowych nie są uszkadzane. Znajdują się zawieszone w płynie mózgowo-rdzeniowym i usuwają się przed ostrzem igły.

Nakłucie lędźwiowe może zostać wykonane w gabinecie zabiegowym, sala operacyjna nie jest konieczna. Podczas zabiegu istotne jest odpowiednie ułożenie pacjenta, dzięki któremu możliwe będzie sprawne pobranie próbki płynu mózgowo-rdzeniowego oraz zmniejszenie ryzyka powstania powikłań. Bardzo ważne jest, aby pacjent podczas badania się nie poruszał. Jednak w związku z tym, że badanie nie należy do przyjemnych, pacjent może poruszać się mimowolnie oraz uciekać od igły. Może to doprowadzić do wykonania wkłucia w niewłaściwym miejscu. Dlatego lekarz przed wykonaniem punkcji powinien dokładnie wytłumaczyć pacjentowi jej cel oraz to jak badanie będzie przebiegało.

Nakłucie lędźwiowePodczas nakłucia lędźwiowego pacjent siedzi z głową przyciągniętą do klatki piersiowej lub też kładzie się na boku z podkulonymi kolanami. Lekarz wyznacza na plecach pacjenta odpowiedni punkt, w który zostanie wprowadzona igła. Następnie dezynfekuje skórę w okolicy tego miejsca i wprowadza igłę punkcyjną, którą kieruje nieco w górę. Podczas wprowadzania igły w tkanki, lekarz wyczuwa, jak igła pokonuje opór więzadła międzykolcowego, a następnie opony twardej. Po przekroczeniu tych oporów, koniec igły powinien znajdować się w przestrzeni podpajęczynówkowej, a po usunięciu mandrynu (metalowego pręcika mającego udrażniać igłę), przez igłę powinien napływać płyn mózgowo-rdzeniowy.

Po wykonaniu badania i usunięciu igły punkcyjnej, lekarz zakłada jałowy opatrunek. Zaleca się, aby pacjent leżał na wznak przez przynajmniej 12 godzin. Dzięki temu możliwe jest uniknięcie popunkcyjnego bólu głowy. W tym czasie nie powinno się unosić głowy, zalecane jest płaskie leżenie.

Mimo że nakłucie lędźwiowe to stosunkowo prosta i rutynowa metoda badania, którą potrafi wykonać każdy lekarz i najczęściej nie wiąże się z wystąpieniem powikłań, to jednak zazwyczaj pacjenci boją się tego badania – nie należy ono do przyjemnych, a sam fakt wbijania igły w kręgosłup może być przerażający.

Wskazania i zastosowanie

Wśród wskazań diagnostycznych do nakłucia lędźwiowego wymienia się:

  • podejrzenie zakażenia OUN – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu,
  • podejrzenie stwardnienia rozsianego,
  • podejrzenie choroby metabolicznej, przede wszystkim typu leukodystrofii,
  • podejrzenie choroby autoimmunologicznej OUN,
  • podejrzenie krwawienia do przestrzeni podpajęczynówkowej, jeżeli nie potwierdzono krwawienia w tomografii komputerowej,
  • podejrzenie neuropatii,
  • przygodne napady drgawkowe o niejasnej etiologii,
  • gorączkowe drgawki o prawdopodobnym związku z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego,
  • podejrzenie występowania innych chorób ośrodkowego układu nerwowego, w diagnostyce których pomocne może być badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.

Terapeutyczne wskazania do nakłucia lędźwiowego to przede wszystkim:

  • choroby nowotworowe ośrodkowego układu nerwowego, które wymagają dokanałowego stosowania cytostatyków,
  • zakażenie ośrodkowego układu nerwowego, w przypadku którego konieczne jest dokanałowe podawanie antybiotyków,
  • dokanałowe podanie środków znieczulających,
  • doraźne obniżenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, w sytuacji gdy występują jego podwyższone wartości, np. przy wodogłowiu.

Przeciwwskazania

Najpoważniejszym przeciwwskazaniem do wykonania nakłucia lędźwiowego jest podwyższone ryzyko wgłobienia mózgu, to znaczy przemieszczenia pnia mózgu w stronę kanału kręgowego, czego skutkiem może być ucisk na istotne ośrodki pnia (ośrodki oddychania i krążenia), a także nagłego zgonu.  Ryzyko takie pojawia się przy tworzącej się różnicy ciśnień pomiędzy jamą czaszki i jamą rdzenia kręgowego oraz przy jednoczesnym braku możliwości jej wyrównania.

W warunkach fizjologicznych płyn mózgowo-rdzeniowy krąży w jamie czaszki oraz w jamie rdzenia kręgowego. Jego upuszczenie podczas punkcji lędźwiowej skutkuje zmniejszeniem ciśnienia w obu tych miejscach. Wówczas nie pojawia się siła, która jest w stanie przemieścić w dół pień mózgu. Czasami uważa się, że już samo podwyższone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego stanowi przeciwwskazanie do przeprowadzenia punkcji lędźwiowej. Jednak samo podwyższone ciśnienie nie grozi wgłobieniem mózgu i stanowi dosyć częste zjawisko. Pojawia się między innymi przy zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Ryzyko wgłobienia mózgu występuje natomiast w przypadku braku możliwości wyrównania ciśnień po upuszczeniu płynu mózgowo-rdzeniowego, np. u osób z niektórymi wrodzonymi wadami pogranicza kręgowo-czaszkowego, guzami tylnego dołu czaszki czy też z obrzękami mózgu, gdzie dochodzi do uszczelnienia połączenia jamy czaszki z jamą rdzenia kręgowego. Przeprowadzenie punkcji lędźwiowej w takim przypadku może prowadzić do spadku ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego w kanale kręgowym przy jednocześnie podwyższonym ciśnieniu w jamie czaszki, czego skutkiem bywa wgłobienie mózgu.

Wśród innych przeciwwskazań do wykonania nakłucia lędźwiowego wymienić można:

  • zakażenie tkanek znajdujących się w okolicy miejsca nakłucia,
  • zaburzenia krzepnięcia krwi,
  • rozwojowe wady kręgosłupa oraz rdzenia kręgowego,
  • występowanie objawów wzmożonego ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, przede wszystkim podejrzenie guza tylnego dołu czaszki,
  • niewydolność krążeniową oraz niewydolność oddechową u niemowląt,
  • brak współpracy ze strony pacjenta,
  • ciężki ogólny stan osoby chorej.

Aby zabieg ten był bezpieczny, lekarz musi najpierw wykluczyć istnienie guza lub też obrzęku mózgu u pacjenta. Konieczne bywa do tego wykonanie tomografii komputerowej głowy lub badanie dna oka. Wykonanie nakłucia lędźwiowego u osób z guzem lub obrzękiem mózgu może wiązać się z wystąpieniem poważnych, groźnych dla zdrowia i życia powikłań.

Zazwyczaj nakłucie lędźwiowe wykonuje się przy wskazaniach diagnostycznych. W związku z tym pierwszeństwo mają zabiegi, które ratują życie chorego. Punkcja może zostać przeprowadzona, gdy stan osoby chorej się poprawi.

Powikłania i objawy niepożądane

Najczęściej występującym powikłaniem po nakłuciu lędźwiowym jest tak zwany zespół popunkcyjny. Jest to niegroźny, charakterystyczny ból głowy występujący po punkcji. Nasila się w ciągu około 15 minut po tym jak pacjent przyjmie pozycję siedzącą lub stojącą po wykonaniu nakłucia, a zmniejsza się w ciągu ok. 15 minut po przyjęciu przez pacjenta pozycji leżącej. Ponadto bólowi towarzyszyć mogą: sztywność karku, nudności, szum w uszach, niedosłuch oraz światłowstręt. Ból może występować do 5 dni po wykonaniu punkcji. Zespół popunkcyjny zanika samoistnie i nie pozostawia trwałych powikłań. Za jego podstawową przyczynę uznaje się przeciekanie płynu mózgowo-rdzeniowego przez uszkodzoną oponę twardą. A także obniżenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Pewną rolę w powstawaniu bólu odkrywać może również przemieszczenie struktur wewnątrzczaszkowych lub rozszerzenie wewnątrzczaszkowych naczyń krwionośnych, do czego dochodzi w wyniku kompensacji obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Zespół popunkcyjny nie jest bezpośrednim skutkiem pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego, ponieważ podczas punkcji pobiera się go zbyt mało, aby mogło dojść do wystąpienia takich powikłań (jedynie kilka – kilkanaście mililitrów). Ponadto zespół popunkcyjny pojawia się także przy nakłuciu lędźwiowym bez pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego. Obecnie igły do nakłuć lędźwiowych są tak zaprojektowane, aby jak najbardziej minimalizować możliwość wystąpienia urazu opony twardej. Zespół popunkcyjny występuje w przypadku około 30-40% przypadków punkcji lędźwiowych.

Wśród rzadziej występujących powikłań wymienić można:

  • bóle kręgosłupa,
  • wymioty,
  • nasilające się objawy oponowe,
  • krwawienia podpajęczynówkowe i podtwardówkowe,
  • krwiak nadtwardówkowy,
  • urazy wiązadeł kręgosłupa,
  • ostre ropne zapalenie kręgów,
  • uchwycenie korzeni nerwowych przez uszkodzoną oponę twarda.

Ponadto igła punkcyjna może spowodować mechaniczne uszkodzenie więzadła kręgosłupa. Sporadycznie dojść może do przewlekłego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.

Najpoważniejszym powikłaniem mogącym powstać po wykonaniu punkcji lędźwiowej jest wgłobienie. Dojść może do niego, jeżeli nakłucie lędźwiowe wykonane jest niejałowo. Jednak prawidłowe wykonanie punkcji i zastosowanie się do zasad aseptyk praktycznie uniemożliwia zaistnienie takiej sytuacji. Może jednak dojść do rozwoju powikłań ropnych, takich jak: ropne zapalenie kręgów, wytworzenie się ropnia, ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz ropniak nadtwardówkowy.

Po wykonaniu nakłucia lędźwiowego może dojść także do powstania guza epidermoidalnego. Jest to niezwykle rzadkie powikłanie, a sam guz może się rozwinąć nawet kilka lat po wykonaniu punkcji. Guz epidermoidalny jest łagodną zmianą, która może powstawać z komórek skóry przenoszonych podczas nakłucia do wnętrza kanału kręgowego. Aby zminimalizować to ryzyko nakłucie lędźwiowe wykonuje się za pomocą specjalnej igły punkcyjnej, zaopatrzonej w mandryn, a nie za pomocą zwykłej igły, którą wykonuje się zastrzyki.

W skrajnych przypadkach skutkiem nakłucia lędźwiowego może być porażenie nerwów powodowane przez uszkodzenie rdzenia. Jednak jest to bardzo mało prawdopodobne powikłanie. Jeżeli kręgosłup oraz układ nerwowy pacjenta posiada prawidłową budowę, a zabieg został wykonany właściwie to porażenie nerwów nie jest możliwe.

Należy pamiętać, że najczęściej właściwie zebrany przed zabiegiem wywiad oraz sprawne przeprowadzenie badania chroni pacjenta przed wystąpieniem wielu powikłań

Wyniki badania

Płyn mózgowo-rdzeniowy pobierany jest do specjalnych pojemniczków. Pierwsza ocena może zostać wykonana już na podstawie wyglądu płynu. Prawidłowy powinien być czysty oraz przejrzysty. Jeżeli już gołym okiem zauważalne jest zmętnienie płynu, to świadczyć może o bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Pobrany płyn może być również zabarwiony krwią, co może świadczyć o krwawieniu do przestrzeni podpajęczynówkowej lub też o „zahaczeniu” podczas wprowadzania igły do kanału. W dalszej kolejności przeprowadza się badania laboratoryjne. Przede wszystkim oznaczenie poziomu glukozy, białka, a także poziom chloru, sodu, potasu, kwasu mlekowego oraz pH badanej próbki. Ocenie poddaje się również ilość oraz rodzaj komórek znajdujących się w płynie mózgowo-rdzeniowym. Wszystkie przeprowadzane badania mają na celu ustalenie czy pacjent cierpi z powodu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych oraz jaki jest charakter tego zapalenia – bakteryjny, wirusowy czy też grzybiczy. W przypadku gdy zapalenie ma charakter bakteryjny, konieczne jest wykonanie badania bakteriologicznego pozwalającego na wykrycie konkretnych patogenów oraz ustalenie na jakie antybiotyki dane bakterie są wrażliwe. W płynie mózgowo-rdzeniowym możliwe jest również wykrycie komórek nowotworowych.

VN:F [1.9.22_1171]
Ocena artykułu:

Być może zainteresują Cię także poniższe tematy: